高血压个案护理报告.docxVIP

高血压个案护理报告

一、患者基本情况

患者，男性，退休教师。因“反复头晕、头痛五年，加重一周”入院。患者五年前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，休息后可稍缓解，当时测血压为160/100mmHg，诊断为“高血压病”，此后不规则服用“降压药”（具体药物及剂量不详），血压控制不佳，波动在____/____mmHg之间。一周前因情绪激动后上述症状加重，伴视物模糊，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，为求进一步诊治收入我科。患者既往体健，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，有吸烟史三十余年，每日约十支，少量饮酒史。父亲有高血压病史。

二、护理评估

（一）生理评估

入院时T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP185/110mmHg。神志清楚，精神尚可，体型偏胖。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

（二）辅助检查

血常规、尿常规、粪常规+潜血未见明显异常。肝肾功能、电解质、血脂示：总胆固醇略高于正常范围，其余指标基本正常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。头颅CT未见明显急性脑血管病变。

（三）心理社会评估

患者对高血压病的危害及长期治疗的重要性