洗胃操作知情同意书.docx

洗胃操作知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________身份证号：__________

联系地址：__________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系人联系电话：__________

您目前因下述原因需接受洗胃操作：□经口服摄入有毒物质（包括但不限于化学毒物、农药、鼠药、有毒动植物、过量治疗药物、成瘾性药物、精神类药物等）；□幽门梗阻伴严重胃潴留需术前准备；□其他需实施洗胃的临床指征：__________。经我院接诊