新生儿蓝光治疗知情同意书.docx

新生儿蓝光治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年______月______日年龄：______小时/天

住院号：__________床号：__________诊断：________________________

当前血清总胆红素水平：______μmol/L（______mg/dl），间接胆红素水平：______μmol/L（______mg/dl）

母亲姓名：__________身份证号：________________________联系电话：________________________

父亲姓名：__________身