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住院患者失踪护理不良事件课件范文

一、事件基本概况

本次案例发生于某三级甲等综合医院神经内科，事件涉及患者为老年男性，72岁，于2024年3月12日因急性脑梗死（恢复期）、阿尔茨海默病（轻度认知障碍）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病收入院。入院时护士已完成全面评估：患者意识清楚，定向力稍差，对时间、地点认知存在间歇性模糊，四肢肌力4级，可自主行走，家属主诉患者近1年有多次外出后找不到家的走失史。入院后护士按规定佩戴蓝色防走失腕带，向家属告知住院期间需24小时留陪，签署《住院患者安全告知书》及《防走失风险告知书》，跌倒/坠床风险评估为35分（高风险），走失风险评估为8分（高风险），纳入高风险患者重点监控名单，责任护士每2小时巡视一次。

2024年3月16日14:30，责任护士为患者测量餐后2小时血糖时发现患者不在病房，询问陪护家属，家属称14:00左右自己去病房外开水房打水，来回耗时约5分钟，返回时患者已不在床位，当时以为患者去卫生间，等待10分钟未见返回后在病区公共区域寻找，未找到后未第一时间告知护士。护士确认患者失踪后，立即启动《住院患者失踪应急处置预案》，上报科主任、护士长、护理部、医务科、保卫科，同时联系患者家属告知情况。

保卫科调取监控显示：14:02患者独自走出神经内科病区，14:05步行至医院住院部一楼大厅，14:07从医院东门离开院区，未在医院周边公共区域停留。医院