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住院病历书写质量评价考核标准

一、考核总则

1.1考核目的

为规范住院病历书写行为，保障病历记录的客观性、真实性、准确性、完整性、及时性和规范性，强化医务人员病历质量意识，落实《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，充分发挥病历在医疗质量安全管控、临床教学科研、医保费用结算、医患权益保障、医疗纠纷举证等方面的核心作用，特制定本考核标准。

1.2适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构住院医师、主治医师、副主任医师及以上职称医师、实习医师、规培医师、进修医师书写的住院病历，包括急诊留观病历、普通住院病历、重症监护病历、手术患者病历、死亡患者病历、转科/转院病历等所有住院相关病历文书。

1.3考核原则

坚持“客观公正、标准统一、分级负责、奖优罚劣、持续改进”原则，考核结果与医师个人绩效考核、职称晋升、评优评先、执业资格校验直接挂钩，与科室医疗质量考核、科主任年度考核直接关联。

1.4考核组织

由医疗机构医疗质量管理委员会牵头，医务部门、病案管理部门、临床科室质控小组、医保部门、护理部门共同组成考核组，其中考核人员需具备中级以上职称、3年以上临床或病案管理工作经验，熟悉病历书写规范及相关法律法规。考核分为运行病历考核（住院期间每7天至少抽查1次）和终末病历考核（出院后72小时内归档前全面审核）两类。

二、考核分值设置

住院病历书写质量考核