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养老食堂膳食营养评估量表

一、评估基础信息采集模块

本评估采用“整体食堂膳食核算+分层抽样个体评估”结合的方法，基础信息采集需如实填写以下内容，具体见表1：

表1养老食堂膳食营养评估基础信息表

项目

内容

备注

养老机构名称

机构类型

□公办□民办□社区日间照料中心□其他

食堂备案编号

总入住老人数

人

年龄分层

低龄（60~79周岁）：____人，占比____%；中龄（80~89周岁）：____人，占比____%；高龄（90周岁及以上）：____人，占比____%

能力分层

能力完好：____人；轻度失能：____人；中度失能：____人；重度失能：____人

依据《老年人能力评估》MZ/T039-2013判定

主要慢病患病率

高血压：____%；2型糖尿病：____%；高尿酸血症/痛风：____%；骨质疏松：____%；营养不良/营养风险：____%；吞咽障碍：____%

供餐模式

□全自助□半自助□分餐制□定制餐配餐

评估日期

年月日-年月日

连续评估3个工作日，含1个休息日

评估单位/评估人

本模块依据《养老机构膳食服务规范》（MZ/T162-2021）设置指标，符合老年人少食多餐的生理特点与安全就餐需求，评估标准见表2：

表2膳食供餐环境与管理制度评估标准

评估指标

指标说明

满分分值

评分标准

实际得分

供餐频次配置

满足老年人不同时段能