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远程医疗合作协议书

第一条合作主体

1.1甲方：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[具体代码]

医疗机构执业许可证编号：[具体编号]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系人：[姓名]联系电话：[号码]电子邮箱：[邮箱]

1.2乙方：[远程医疗服务运营机构全称]

统一社会信用代码：[具体代码]

增值电信业务经营许可证编号：[具体编号]（涉及互联网诊疗服务的需提供）

医疗器械经营许可证/备案凭证编号：[如有请填写]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系人：[姓名]联系电话：[号码]电子邮箱：[邮箱]

1.3双方确认均具备开展本次合作所需的全部法定资质，不存在违法违规、失信被执行人或被监管部门暂停相关业务的情形，所有资质文件均真实、合法、有效，有效期覆盖本协议履行期限，到期前30日需完成续展并向对方提供更新后的证明文件。

第二条合作内容与范围

2.1远程门诊服务

甲方安排具有副主任医师及以上职称、从事本专业临床工作满5年的医师，通过乙方搭建的远程医疗平台为乙方对接的患者提供在线问诊、病情咨询、初步诊断、处方开具（仅限甲方执业范围内且符合《互联网诊疗监管细则（试行）》规定的常见病、慢性病复诊患者）、检查检验建议等服务。单名医师日均接诊量不超过20人次，单次问诊时长不低于10分钟，确保问诊质量。

2.2远程会诊服务

乙方对接的基层医疗机构、异地医疗