入河排污口设置申请书 示例样本 完整版.docVIP

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入河排污口设置申请书

申请单位（签章）：****有限责任公司

申请日期：2017年**月**日

中华人民共和国水利部监制

填报要求

1、申请设置入河排污口的所有单位应填报本申请书。

2、用钢笔或签字笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。

3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）入河排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。

4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批单位。

申请单位1

****有限责任公司

法人代表2

张**

详细地址3

江西省**市**大街**号

邮政编码

******

单位性质4

有限责任公司

主管机关

如无，可不填

联系人

李**

联系电话

******

取用水量

（万t/年）5

1000万t/年

服务面积（km2）

10km2

服务人口

50万人

排污口设置类型6

新建

√

排污口分类6

工业

改建

生活

扩大

混合

√

排放方式6

连续

√

入河方式6

明渠（√）、暗管（）

泵站（）、涵闸（）

潜没（）、其他（）

间歇

入河排污口位置

所在行政区7：**市**县**镇

排入水体名称8：赣江南昌段右岸

排入的水功能区名称9：赣江西支工业用水区

经度（准确到″）：115°50′30″纬度经度（准确到″）：27°30′47″