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病残儿医学鉴定申请表 空白表格 完整版.docxVIP

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  • 2026-09-16 发布于境外
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病残儿医学鉴定申请表 空白表格 完整版.docx

    赣州市病残儿医学鉴定申请表

    XX县（区）XX乡（镇、街道）

    患儿姓名

    陈XX

    性别

    女

    出生年月

    2016年X月X日

    父、母、子3人近期半身合影

    父亲姓名

    陈XX

    出生年月

    1980年X月

    职业

    户籍

    母亲姓名

    张XX

    1982年X月

    家庭住址

    XX县XX乡XX村

    父母联系电话

    136XXXXXXXXX

    申

    请

    理

    由

    因孩子患地中海贫血，申请病残儿医学鉴定

    申请人签名：陈XX

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