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细胞治疗知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________身份证号：__________联系地址：__________

临床诊断：__________疾病分期：__________ECOG体力评分：__________

拟实施细胞治疗类型：□自体□异体[____]细胞治疗伦理审查备案号：__________

为保障您的合法权益，充分了解本次细胞治疗的相关信息，依据《中华人民共和国医师法》《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则（试行）》《细