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周围神经封闭术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________

诊断：____________________________________________________________________

拟行操作名称：□单一周围神经封闭术□多周围神经联合封闭术□超声引导下周围神经封闭术□神经电生理定位下周围神经封闭术□其他：____________________

一、操作目的和适用范围说明

周围神经封闭术（又称周围神经阻滞治疗）是临床疼痛诊疗、神经功能调控、局部症状控制的常用微创操作，本次操作的预期目的包括但不限于以下类别，经主管医师评估，您的操作目的为第____项：

1.疼痛治疗：针对颈椎病、腰椎间盘突出症、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、外周神经卡压综合征（如腕管综合征、肘管综合征、梨状肌综合征）、骨关节退行性病变相关性疼痛、肌肉筋膜慢性疼痛、术后慢性切口痛、癌性外周疼痛等病症，通过局部注射药物阻断疼痛信号传导通路，快速缓解疼痛症状，同时减轻神经局部炎症反应、改善神经微循环，促进损伤神经修复。据《中国慢性疼痛诊疗指南（2022版）》数据，该操作对上述神经病理性疼痛、软组织源性疼痛的短期有效率可达75%-92%，对急性疼痛发作的缓解有效率可达95%以