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住院病历质控管理规范

一、质控组织体系与岗位职责

（一）层级质控组织架构

建立“三级质控”组织体系，明确各层级质控覆盖率与责任边界：

1.一级质控（科室自我质控）：覆盖率100%覆盖所有出院病历与在运行病历，由科主任担任科室质控组长，指定1名高年资主治医师兼任科室质控员，护理单元指定1名护士长担任护理质控员，每个临床病区必须配置固定质控岗位，不得空缺。科室质控组每月完成科室在运行病历抽查不少于15份，出院病历100%质控审核，质控完成率要求达到100%。

2.二级质控（职能部门质控）：由医务部（医教科）牵头，成立病案质量管理质控组，配置专职质控人员3-5名（按每开放100张床位配置1名专职质控员的标准配备），负责全院住院病历的终末质控与在运行病历的定期抽查，每月完成不少于出院病历总数30%的终末质控抽查，对运行病历抽查覆盖率达到100%临床科室，每月每个科室抽查运行病历不少于8份。

3.三级质控（医院质量管理委员会质控）：由医院质量管理委员会每季度组织一次全院病历质量专项督查，每次抽查覆盖所有临床科室，每个科室抽查运行、出院病历各不少于3份，每年组织一次全院病历质量评比，通报全院质控结果。

（二）各级人员岗位职责

1.经治医师：对所书写病历的真实性、完整性、及时性、准确性负首要责任，必须在患者入院后8小时内完成首次入院记录，24小时内完成完整入院病历；病危患者每日记录病程记