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免费避孕药具发放服务登记表 空白表格 完整版.xlsxVIP

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  • 2026-09-16 发布于境外
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免费避孕药具发放服务登记表 空白表格 完整版.xlsx

    免费避孕药具发放服务登记表

    填表单位：崇义县XX乡镇

    单位（村组、社区） 姓名 性别 电话 发放日期 避孕药 外用药 避孕套 领取人签名 随访记录 随访人签名

    数量： 数量： 数量：

    发放数量 发放数量 发放数量

    XX村 张XX 女 135XXXXXXX 2018-11-2 30 张XX 无不良反应 刘XX

    本级发放 100

    合计 130

    注：1、填表单位:各级免费药具发放点、其它发放到各单位后的明细登记；2、各级自助机发放、宣传活动、“十进”单位、个人领取等其它发放统计到本级发放

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