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老年人健康随访规范

1.总则

本规范旨在通过标准化的随访流程，实现老年人健康风险的早发现、早干预，而非仅仅完成数据录入任务。老年人健康随访是国家基本公共卫生服务的核心内容，其执行质量直接关系到辖区内的慢病控制率、老年致残率及医疗资源的合理配置。

本规范适用于辖区内65岁及以上常住居民的年度健康检查及季度性随访管理。所有参与随访的全科医生、社区护士及公卫医师必须严格遵循本规范设定的操作路径、判定标准及干预阈值。

1.1核心目标

慢病闭环管理：确保高血压、2型糖尿病确诊患者的规范管理率达到90%以上，控制率提升5%以上。

功能减退监测：通过每年一次的老年综合评估（CGA），识别跌倒、失智、营养不良等老年综合征风险。

急救通道建立：为80岁以上及独居老人建立紧急医疗联系人（ECM）档案，确保突发状况时15分钟内联系到监护人。

1.2术语定义

老年人：指实足年龄≥65

随访：指通过面对面、电话或远程医疗手段，对老年人健康状况进行追踪、评估及干预的医疗行为。

多病共存：指同一患者同时患有2种或2种以上慢性病（如高血压合并冠心病、糖尿病合并慢性肾病）。

多重用药：指患者同时服用5种及以上处方药物。

2.随访对象与频次策略

精准锁定重点人群并匹配差异化频次，是医疗资源效用最大化的前提。避免“一刀切”式的平均用力，必须依据健康风险等级分配随访资源。

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