医保飞检病案六大问题解析与自查整改.pptxVIP

医院内部培训医保飞检病案六大问题解析与自查整改医院内部培训·全员覆盖2026年9月

内容导览01飞检逻辑认知大数据筛查与现场核验的工作机制02核查重点一：主诊断与主手术不匹配第一刀切向DRG分组核心03核查重点二：无依据添加并发症CC/MCC的合规边界04核查重点三：诊断与临床证据不符七吻合的交叉比对05核查重点四：分解住院30天再入院的大数据标记06核查重点五：挂床住院在院率夜查的硬指标07核查重点六：病案数据逻辑矛盾最基础也最易忽视的问题08日常质控转化把飞检逻辑变成日常流程

飞检逻辑认知飞检不是来找问题，是来确认问题大数据先筛异常，现场再核病案01

飞检是带着线索来取证问题在数据上传时就已存在旧认知3项随机抽查运气不好才被查到线索无依据查到算运气好抽样有限漏检率高新认知3项数据先行带着线索来取证线索驱动直击问题源头精准定位命中率高

大数据筛查的异常指标同一疾病短期反复入院临床同一疾病短期内反复入院治疗系统自动标记在院率偏低编码在院率低于正常水平系统自动标记某科室高倍率病例异常增多收费某科室高倍率病例异常增多系统自动标记主要诊断与手术操作不匹配编码主要诊断与手术操作不匹配系统自动标记药品耗材用量远超同类医院收费药品耗材用量远超同类医院系统自动标记

现场核验的五个核对点现场核验的核心逻辑只有一个：证据链完整医嘱与病程医嘱与病程记录是否一致用药、处置安排须与病程进展相互印