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医院感染监测制度

一、目的：

预防和控制医院感染，保证医疗安全

二、适用范围：

全院各科室、感染防控办

三、依据：

〔1〕卫生部：《医院感染管理办法》2006

〔2〕卫生部：《医院感染监测规范》2009

〔3〕卫生部：《医疗机构消毒技术规范》2012

四、内容：

（一）医院感染监测：

1.按照《医院感染监测规范》开展医院感染监测。以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等、为医院感染控制提供科学参考。

2.采用前瞻性监测方式开展全院综合性监测，每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长和感染防控委员会汇报和反馈。

3.开展多重耐药菌监测，结果分析反馈，指导临床合理应用抗菌药物。

4.对医院感染病原体分布及其抗菌药物的敏感性进行监测。

5.依据医院感染危险因素、发病率、部位感染情况，开展医院目标性监测。

6.每年一次对医院感染现患率进行监测。

7.对重点部位：手术部位、导管血流相关感染监测、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等医院感染进行监测。

（二）消毒灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌：物理监测、化学监测每锅、每包进行，BD试验每天进行；生物监测每周进行，灭菌外来医疗器械（包括植入物）应每批次进行生物监测；新灭菌器及大修后使用前必须先进行BD试验、生物监测，至少3次合格后，方可使用；所有监测均应有翔实记录。