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病历及病案首页书写相关注意事项总结2026

基本要求

真实、客观、准确、及时、规范、完整

大病历要求（?24h）内完成；

首次病程要求入院（8h）内完成；

第一次主治医生查房记录要求在（?48h）内完成；

重症病人第一次主治医生查房要求在（24h）内完成

抢救记录要求在（6h）内补记完成；

出院记录、手术记录及死亡记录在（24h）内完成；

死亡讨论记录要求在（7d）内完成；

一周内要求至少一个主治查房，一个教授查房记录；

特级护理和一并称级护理每天至少记录一次病程记录

二级护理,至少3天记录一个病程记录

三级护理，每周至少记录一个病程记录

住院病历结构：

主诉——现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查

初步及修正诊断

首次病程记录、病史小结、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划

上级医师查房、病情辅检记录、手术记录、会诊记录、出院、死亡记录、病程记录

知情谈话、有创操作、特殊检查、输血同意书

病案首页

首页常见错误：

职业填写与入院病例填写不一致，如患者农民，首页填写退休。

婚姻填写与入院病例填写不一致，如患者丧偶，首页填写已婚。

入院途径与入院病例填写不一致，如患者急诊入院，首页填写门诊。

不同疾病的入院病情错误：如患者既往否认高血压，此次出院诊断高血压，故首页填写入院病情时应填写：无

诊断不规范、诊断顺序有误

血型、尸检、及过敏史漏填

腰穿等穿刺、中心静脉