山西社会救助家庭经济状况核对授权书、终止核对、异议复核申请表.docxVIP

示例：

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编号：居经授第*****************号

经济状况核对授权书

本人同意授权******（审批机构1）及全国各级救助家庭经济状况核对机构通过司法机关2、政府机构3、群团组织4、金融机构、提供货币资金转移服务的非银行支付机构、大数据管理及服务机构、公共事业单位、相关行业性组织和社会团体等涉及本人基本信息及家庭经济状况信息的机构、单位、部门，就社会救助、社会福利等社会保障类以及其他需要依据救助家庭经济状况进行行政确认、行政给付、行政审批等的相关事项，对本人基本信息及家庭经济状况信息进行查询、核算和比对。

本人亦同意授权合法留存本人基本信息和家庭经济状况信息的前述机构予以配合提供本人基本信息和家庭经济状况信息。

本授权有效期限自签署之日起至申请人5退出该事项止。

本人承诺以下身份证件号码、签名（或指印）均真实有效，如有虚构、隐瞒、伪造，本人愿意承担相应法律责任及后果。

本人声明：本人已仔细阅读上述所有条款及填写须知，且对所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓并充分理解，本人自愿作出上述授权、承诺和声明。

授权人信息

姓名

证件类型

证件号码

签名/指印

监护人信息

姓名

证件类型

证件号码

与授权人关系

签名/指印

经办人员：

年月日

填写须知：

1.审批机构1包括但