录精神障碍诊疗中涉及人身自由限制、法定权利告知的专项文书模板.docxVIP

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附件

常用诊疗文书参考

本附件收录精神障碍诊疗中涉及人身自由限制、法定权利告知的专项文书模板。通用医疗文书（如出院知情同意书、自愿住院申请书等）按照《病历书写基本规范》及医疗机构通用模板执行，不纳入本附件。

附1

精神科封闭式病房住院治疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：

联系人姓名：联系人电话：与患者关系：

详细地址：

1.住我院封闭式病房的患者，须经患者监护人或负有监护义务者的同意，并经门诊办妥住院手续。凡对社会秩序造成影响的精神障碍患者，应由公安机关或急救中心协助公安机关送往医院，经门诊检查确定需要住院，由护送单位登记签字后，按特殊情况收治住院。

2.本病区为封闭式病房，患者的行动自由将因病情和治疗的需要而受到一定的保护性限制。

3.住院期间如查出患者患有严重躯体疾患、需要隔离治疗的传染性疾病等，应转入相应科室治疗；家属不在患者身边时，医院将本着对患者负责的原则，有权先将患者转至相应科室或转院治疗。

4.为了患者和整个病区的安全，家属、陪客及探视人员严禁将刀、剪、绳等危险物品以及贵重物品和零用钱等与住院无关物品交给患者；不能私自给患者使用非本院医嘱药品或让患者接受未经院方同意的其他治疗