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感染性腹泻重症病例流行病学调查表

第一部分病例基本信息

1.1病例编号：□□□□□□□□□□□□□□（填写规则：前6位为病例现住址行政区划代码，第7-10位为发病年份，第11-14位为病例流水号，示例：12010220240017）

1.2病例姓名：__________（曾用名：__________）

1.3性别：□男□女□未明确

1.4年龄：__________岁□月龄（1岁）□出生日期：______年____月____日

1.5身份证号：____________________

1.6国籍：□中国□其他：__________

1.7民族：__________

1.8籍贯：__________省__________市__________区（县）

1.9现住址：__________省__________市__________区（县）__________街道（乡镇）__________社区（村）__________门牌号__________，邮政编码：__________

1.10户籍地址：__________省__________市__________区（县）__________街道（乡镇）__________社区（村）__________门牌号__________

1.11联系电话：本人电话：__________紧急联系人电话：______