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《老年慢性病健康管理指引（试行）》

总则

慢性病管理的成败往往取决于将宏观临床指南转化为基层可执行的颗粒度动作。本指引的核心价值不在于重复阐释医学理论，而是为社区卫生服务中心、医养结合机构的一线医护人员提供一套从风险筛查到急症处置的标准化操作路径，消除重建档、轻干预有随访、无评估的管理盲区。

适用范围

本指引适用于辖区内65岁及以上、确诊患有高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病等一种或多种慢性病的常住居民。预期受众为家庭医生团队、社区护士及养老机构健康管家。

核心原则

数据驱动闭环：所有健康干预必须基于连续监测数据（如家庭血压日志、动态血糖图谱AGP），严禁仅凭单次诊室测量值调整长期治疗方案。

多病共管优先：处理老年共病时，优先解决引发主要症状的疾病，避免多专科叠加处方导致的处方瀑布。

功能导向评估：管理终点不仅是生化指标达标，更需维持老年综合评估（CGA）中的日常生活能力（ADL）评分不下降。

组织架构与职责分工

老年慢病管理是多角色协作的系统工程，必须通过明确的RACI矩阵切断无人负责的管理断点。

团队组建与角色边界

家庭医生团队必须按1+1+N模式配置：1名全科医生（核心决策者）、1名社区护士（执行与随访者）、N个支持角色（含公卫医师、康复理疗师、社工）。各角色权责如下：

角色

核心职责

产出标准与时限

全科医生

制定个