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2026年护理文书书写规范

前言

护理文书是医护人员在临床护理活动中形成的客观、真实、完整的文字、数据、图表记录，是记录患者病情变化、诊疗护理过程、风险防控措施、健康宣教落实的核心医疗资料，也是医疗质量管控、医患纠纷举证、等级医院评审、护理绩效考核的重要法定依据。规范书写护理文书是护理人员核心基本功，是落实护理核心制度、保障患者安全、规避执业风险、提升护理质量的基础性、关键性工作。

随着2026年医疗质量精细化、法治化、信息化管理全面深化，国家对病历文书真实性、规范性、及时性、完整性、逻辑性的督查力度持续加大，传统书写随意、记录滞后、内容空洞、逻辑矛盾、涂改不规范、同质化套写等问题已成为临床质控高频扣分点。为统一全院护理文书书写标准、时效要求、质控细则、整改规范，杜绝文书书写不规范、漏记、错记、虚记、滞后记录等问题，依据《病历书写基本规范》《医疗机构护理质量管理规范》《医疗纠纷预防和处理条例》及最新卫生行业标准，结合全院临床护理文书书写痛点、质控短板与年度工作要求，原创制定本《2026年护理文书书写规范》。本规范适用于全院所有护理文书书写场景，覆盖手写与电子文书，标准清晰、实操性强、可直接用于岗前培训、日常执行、质控考核与资料存档，全程支持Word编辑修改与打印。

第一章总则

1.1制定目的

规范全院各类护理文书书写、修改、审核、归档全流程管理，明确书写原则、