登革热恢复期病例流行病学调查表.docx

登革热恢复期病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一识别编码：____________________

2.病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例

传播途径分类：□输入性病例□本地感染病例

输入性病例细分：□境外输入□省外输入□省内跨地市输入，输入地详细地址：__________省__________市__________区县__________街道/乡镇

本地感染病例细分：□散发病例□聚集性关联病例，关联疫情编号：____________________

临床严重程度分类：□普通型登革热□重型登革热□危重型登革热

3.个人基础信息：

姓名：_______