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精神科护理记录书写格式、要求及模板

精神科护理记录是真实反映患者病情变化、治疗护理过程、安全风险、心理行为状态的核心医疗文书，具备法律效力、诊疗参考、纠纷举证作用。书写必须遵循客观、真实、及时、准确、完整、规范六大原则，严格按照统一格式记录，全面体现精神专科护理特点，为诊疗、交接班、病情评估提供可靠依据。

一、精神科护理记录通用书写格式

基本表头格式统一标注记录日期、时间、患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断，书写时使用蓝黑签字笔，字迹工整清晰，不得潦草涂改。出现书写错误采用双线划改，注明修改时间与签名，严禁刮擦、涂抹、掩盖字迹。

行文结构固定框架常规记录分为四段式结构：生命体征与躯体状态、精神行为症状、治疗护理落实情况、病情观察及风险评估。语句简洁通顺，使用医学规范术语，不使用口语化、主观猜测性词语，杜绝“大概、好像、可能”等模糊表述。

记录时间规范新入院、病情突变、冲动自伤、情绪剧烈波动、抢救、特殊检查治疗后立即记录；普通稳定患者每班至少记录一次；危重、高危风险患者每小时动态记录；交接班重点内容单独标注，保证记录连续性。

签名规范每完成一段护理记录，末尾签署护士全名，记录时间精确到分钟，班次划分清晰，责任护士、值班护士各司其职，不漏签、代签。

二、精神科护理记录核心书写要求

客观写实，只记所见所做如实记录患者言行举止，不加入个人主观评价。记录患者原话、动作、情绪表现，例