港城康复医院康复入院评估表.pdfVIP

张家港港城康复医院

康复患者入院评估表

姓名：性别：年龄：民族：宗教：科室：床号：住院号：

入院日：资料供应人/关系：

联系电话：

目前诊断：

（一）一般状况（在相应的序号上打勾）

1.婚姻状况（1）未婚2（）已婚3（）离异4（）再婚5（）丧偶

2.居住类型（1）独居2（）同配偶一起3（）和子女一起4（）配偶、子女一起5（）

其他（注明）

3.住房类型（1）楼房楼（层）2（）电梯：①有②无3（）平房4（）其他

4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差

1

2（）人均面积：m

3（）宠物：①猫狗②鸟③其他

5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他

2（）夏季降温设备：①空