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医院病历质量管理存在的问题及对策（医疗卫生范文）

一、当前医院病历质量管理存在的核心问题

（一）病历书写规范性缺失问题突出

病历书写的规范性是病历质量的基础，从国内三级医院2023年病历质量专项抽检数据来看，12000份运行病历与终末病历的抽检结果显示，书写不规范问题占所有质量缺陷的47.2%，是占比最高的缺陷类型，具体可分为四类问题：

第一，时限性缺陷占比最高，达到书写不规范缺陷的51.6%。根据《病历书写基本规范》要求，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需8小时内完成，手术记录需术后24小时内完成，危急值记录需立即处理并记录。但抽检数据显示，23.1%的入院记录存在超时完成问题，16.8%的首次病程记录超时，11.2%的手术记录未在规定时限内完成，18.9%的危急值处理记录超时。部分低年资医生由于同时管理15-20名住院患者，日常诊疗工作量饱和，常优先处理临床操作，延后病历书写，导致时限性问题频发。

第二，内容完整性缺陷占书写不规范缺陷的28.7%。具体表现为：现病史对主要症状的描述不具体，遗漏疾病诱因、诊疗经过、药物过敏史等核心信息，21.4%的现病史未记录患者既往基础疾病的用药情况；体格检查遗漏关键体征，17.2%的专科体检未记录与诊断相关的阳性体征，部分骨科病历甚至遗漏手术部位的肌力、感觉检查记录；上级医师查房记录内容空洞，36.8%的主治医师查房记录仅抄