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医院病房保洁服务满意度问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查为医院病房保洁服务质量提升专项调研，旨在全面了解病房保洁服务现状，识别服务短板，优化就医环境，保障医患人员健康安全。本次调研采用匿名填写形式，所有数据仅用于服务质量统计分析，不会泄露您的个人信息，也不会对您的就医、工作造成任何影响，请您根据实际感受如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分受访对象基本信息

请您根据实际情况勾选对应选项：

1.您的身份是：

□住院患者□住院患者陪同家属□住院患者专职陪护人员□病房在岗医护人员□固定进出病房的行政/后勤工作人员□探视人员□其他（请注明________）

2.您在本次调查涉及的病房停留时长为：

□3天及以内□4-7天□8-14天□15天及以上

3.您所在/受访的病房类型是：

□普通内科病房□普通外科病房□妇产科病房□儿科病房□ICU/CCU等重症监护病房□老年病科/康复科病房□肿瘤科病房□神经内科/神经外科病房□传染/感染性疾病科病房□血液病科病房□新生儿病房□其他特殊病房（请注明________）

4.若您为住院患者，您的年龄区间是：

□18岁及以下□19-35岁□36-59岁□60岁及以上□不适用（受访者非住院患者）

5.本次停留病房期间，您是否就保洁服务问题提出过投诉或建议：