医院产科分娩服务体验问卷.docxVIP

医院产科分娩服务体验问卷

本次问卷旨在全面调研我院产科分娩服务质量，真实收集分娩家庭的实际体验反馈，为持续优化产科服务流程、提升分娩照护品质、满足孕产妇多元化分娩需求提供科学依据，问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于内部服务质量改进，不对外公开，也不会对您的后续就医造成任何影响，请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合。

【评分标准说明】本次问卷所有满意度评分题统一采用5级评分制，评分对应体验层级为：1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意；若您未经历对应服务项目，请勾选“不适用”选项，不影响整体统计结果。

第一部分您与本次分娩的基本信息

请您根据实际情况勾选对应选项：

1.您的年龄：

A.20岁及以下

B.21-25岁

C.26-30岁

D.31-35岁

E.36-40岁

F.41岁及以上

2.您的文化程度：

A.初中及以下

B.高中/中专/技校

C.大专

D.本科

E.硕士研究生及以上

3.您的医疗保障类型：

A.城镇职工医保

B.城乡居民医保

C.自费

D.商业医疗保险

E.公费医疗

4.本次妊娠为您的第几次妊娠：

A.第1次

B.第2次

C.第3次

D.第4次及以上

5.本次分娩为您的第几次分娩：

A.第1次

B.第2次

C.第3次

D.第4次及以上

6.本次分娩您的孕周为：

A.37周及以下（早产）

B.37周+1天-40周