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医务人员手卫生管理制度

一、总则

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的核心干预措施，是所有在院开展诊疗及相关辅助工作的人员必须严格遵守的执业底线。本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）《医院感染暴发报告及处置管理规范》制定，适用于医疗机构内所有人员，包括但不限于执业医师、执业护士、医技人员、规培/实习/进修人员、保洁员、护工、设备维修人员、第三方物资配送人员、行政后勤辅助人员。本制度核心管理目标为：全院手卫生依从性≥95%，手卫生执行正确率≥90%，外科手消毒、卫生手消毒效果合格率100%，因手卫生疏漏导致的聚集性医院感染事件0发生。

二、组织架构与职责分工

手卫生管理不是院感管理部门的单一职责，必须建立“院级-科级-岗位”三级责任体系，消除管理真空，确保每个环节、每个点位都有明确责任人。

1.院级手卫生管理组

■人员组成：由分管医疗工作的副院长任组长，院感科、医务科、护理部、后勤保障科、药学部、教学办负责人为成员。

■核心职责：每季度召开1次手卫生管理工作例会，会后24小时内下发会议纪要并跟踪决议执行；审批手卫生耗材采购、培训、考核的年度计划；协调解决跨部门手卫生管理问题；对一级手卫生风险事件启动应急处置。

2.职能部门职责

■院感科：为手卫生管理牵头部门，每月制定督查计划，开展依从性监测