民营医院医保违规红线2026.pptx

民营医院医保违规红线

CONTENTS

01

02

03

04

违规案例与处罚

监管环境与变化

违规性质与红线

自查清单与合规

违规案例与处罚

济南某民营肝病专科医院因重复收费、串换诊疗项目、超标准收费及将非医保支付费用纳入结算，共造成医保基金违规支出435393.97元，被天桥区医保局罚款50.467864万元，约为违规支出的1.16倍，处罚决定书文号为济天医保处字〔2026〕第005号。

该院四项违规均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条禁止情形，定性为“违规使用”而非“骗保”。这一区别至关重要——违规使用主要承担行政责任，如退回资金并罚款；而若涉及伪造文书、虚假住院等主观故意行为