油锅烫伤创面清创换药知情同意书.docx

油锅烫伤创面清创换药知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号/门诊号：__________

诊断：__________烫伤面积：__________%TBSA烫伤深度：□Ⅰ度□浅Ⅱ度□深Ⅱ度□Ⅲ度□混合度

烫伤部位：__________受伤时间：__________年______月______日本次换药时间：__________年______月______日

过敏史：□无□有（药物/敷料/消毒剂过敏史：__________）基础疾病：□无□有（高血压/糖尿病/免疫缺陷/外周血管病/其他：__________）

一、操