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医院医保基金使用内部管理制度（完整版合规版）

第一章总则

第一条制定目的

为严格规范医院医疗保障基金使用行为，筑牢医保基金安全防线，防范化解医保基金运行风险，杜绝欺诈骗保、违规收费、过度诊疗等问题，全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》等法律法规及政策要求，规范全院医保诊疗、收费、结算、审核、自查、整改全流程管理，保障医保基金安全、合规、高效、合理使用，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、药剂科室、收费科室、行政后勤科室及全体在岗医务人员、收费人员、医保经办人员、规培人员、实习人员、外包服务人员。覆盖门诊、住院、急诊、慢病、特殊病种、异地就医、医保结算、基金申报、资料归档、自查自纠、问题整改、奖惩追责等全部医保基金使用工作。

第三条核心管理原则

1.依法合规原则：严格执行国家、省、市医保法律法规、政策文件及医保服务协议，所有诊疗收费、医保结算行为合法、合规、有据可依。

2.合理诊疗原则：坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，杜绝过度医疗、无效医疗、违规医疗行为。

3.全程管控原则：建立事前预警、事中审核、事后稽查、定期自查、闭环整改的全流程医保基金管控体系。

4.权责明晰原则：落实院级、科室、个人三级医保责任，谁执业、谁负责，谁经办、谁负责，层层压实基金安全责任。

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