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医疗广告宣传满意度调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！为进一步优化我院医疗服务流程，提升医疗服务质量，更精准地匹配广大群众的就医需求，我院特开展本次医疗服务广告宣传满意度专项调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于医疗服务质量改进分析，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际就医体验和认知如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分基本信息统计

（请您根据实际情况在对应选项后打“√”，可多选的题目已标注，未标注均为单选）

1.您的性别：

□A.男□B.女

2.您的年龄区间：

□A.18岁及以下□B.19-30岁□C.31-45岁□D.46-60岁□E.61岁及以上

3.您的文化程度：

□A.小学及以下□B.初中□C.高中/中专/职高□D.大专/本科□E.硕士研究生及以上

4.您的职业类型：

□A.机关/事业单位工作人员□B.企业职工□C.自由职业者□D.学生□E.退休人员□F.务农人员□G.其他______（请注明）

5.您的月均可支配收入区间：

□A.3000元及以下□B.3001-5000元□C.5001-8000元□D.8001-12000元□E.12001元及以上

6.您本次来院就诊的类型：

□A.门诊初次就诊□B.门诊复诊□C.住院治疗□D.体检□E.其他医疗服务______（请注明）

7.您的居住地与我院的距离：