《机动车驾驶证申请表》 示例样本 完整版.xlsVIP

2申请表反面

2申请表正面

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

照片

申请业务种类

□初次申领

申请方式

代理人/监护人姓名

申告的义务和内容

申请人信息

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：

填表说明

三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；

档案编号

受理岗签字签章

联系地址

□补证

□服兵役□出国（境）□其他

固定电话

移动电话

电子信箱

邮寄地址

□军队驾驶证□武警驾驶证

申请的准驾车型代号

身份证明名称

申请的准驾车型代号

□增加准驾车型

□持军警驾驶证申领

□持境外驾驶证申领

联系电话

申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

准驾车型代号

原因

委托代理人

监护人信息

身份证明号码

邮政编码

变更事项

变更内容

一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响

肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；

二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性

精神药品成瘾尚未戒除；

四、造成交通事故后逃逸构成犯罪；

五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪；