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医院泌尿外科就诊体验问卷

本问卷为优化医疗机构泌尿外科医疗服务质量、提升患者就诊体验设计，问卷采用匿名填写形式，所有数据仅用于服务质量改进分析，严格保护您的个人隐私，填写完成大约需要8-10分钟，请您根据实际就诊体验如实填写，感谢您的配合与支持。

统一评分说明：本问卷所有满意度评分均采用5级评分标准，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意，请您在对应选项后勾选。

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄分段：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的居住地：

□本市城区□本市远