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医保基金自查管理制度

一、总则

（一）制度目的

为规范本单位医保基金使用行为，强化内部医保基金使用风险防控，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规要求，坚决打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全可持续运行，维护参保人员合法权益，结合本单位实际制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本定点医疗机构所有涉及医保基金使用的部门、岗位和人员，包括临床科室、医技科室、收费部门、药房、医保管理部门、财务部门、信息管理部门等所有参与医保服务、基金结算的机构和全体工作人员。

（三）核心原则

1.合规优先原则：所有医保基金使用行为必须符合医保政策规定，坚决杜绝任何形式的违规使用、套取骗取基金行为。

2.全员参与原则：从医疗机构主要负责人到一线临床医生、收费人员，均为医保基金自查责任主体，承担对应自查职责。

3.常态长效原则：自查工作分为日常自查、月度抽查、季度全面检查、年度专项稽核，建立常态化自查机制，不走过场、不留死角。

4.问题闭环原则：对自查发现的问题建立台账，明确整改责任、整改时限、整改标准，完成销号管理，确保问题全部整改到位。

二、组织架构与职责分工

（一）医保基金自查工作领导小组

成立由医疗机构主要负责人任组长，分管医疗、医保、财务的副院长任副组长，各相关部门负责人为成员的医保基金自查工作领导小组，主要职责：

1.统筹领导全院医保基金自