《江西省接收卫星传送的境外电视节目许可证申请表》 示例样本 完整版.docxVIP

附件二：示范文本

江西省接收卫星传送的

境外电视节目许可证

申请表

申请单位名称：xxxxx

申请编号：

申请日期：

许可号证：

发证日期：

国家新闻出版广电总局编制

申请单位情况

单位名称

Xxxxxx

单位性质

Xxxx（按营业执照填写）

地址

Xxx市xxx区xxx路xx号

邮政编码：xxxxxx

负责人

Xxx

电话：xxxxxx

站址

Xxx市xxx区xxx路xx号xx层机房

接收卫星

Xxx卫星

接收方式

（见注）

接收目的

供酒店客人（或其他收视对象）观看

接收内容

（接收频道名称）

接收设备情况（包括设备名称、规格、型号、生产厂家）

（按设备情况填写）

注：接收方式系指（1）接收时有选择录制，只作资料留存不复制。（2）只接收不录制。（3）接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。

只能填写上述情况的一种。

申请单位情况

收视对象范围

专职管理

（专职管理人员姓名、职务、联系方式）

管理

规章

Xxxx卫星地面接收设施管理规章（可作为独立附件提供）

单位主管

领导意见

签（章）年月日

备注

审批情况

设区市旅游局对宾馆星级情况的认定意见

请在符合的情况前打√，并填写星级

□该宾馆