《创业孵化基地申请表》 示例样本 完整版.docxVIP

创业孵化基地申请表

基地名称

（按照基地具体名称

填写）

申请认定等级

¨省级¨市级¨县级

（按所需申报级别勾选，单次勾选一个）

基地地址邮编

基地启用时间

年月日

基地占地面积

（土地面积）平方米

基地建筑面积

（产证面积）平方米

孵化场所面积

（单用于创业孵化工作使用面积）平方米

基地资产总值

（固定资产价值）万元

基地资产性质

国有/集体/私有/混合

（按以上类型对应实际情况填写）

基地资产权属

（具体单位）

基地机构性质

事业/企业/非企业法人

（按以上类型对应实际情况填写）

基地机构代码

基地负责人

联系电话

电子邮箱

基地运营方式

自营/委托/合作

（按以上类型对应实际情况填写）

基地运营机构

（具体单位）

运营负责人

联系电话

电子邮箱

功

能

概

述

制

度

概

述

业

绩

概

述

荣

誉

概

述

主管单位

意见

（

（盖章）年月日

县（市、区）人力资源社会保障部门意见

（盖章）年月日

设区市人力资源社会保障部门推荐意见

（盖章）年月日

需要说明的其他事项

创业孵化基地申请表填报说明

1．《创业孵化基地申请表》是推荐认定创业孵化基地的重要基础性资料。对填报的所有信息，推荐单位对其真实性负有完全责任。

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