《医疗器械经营许可证注销基本情况登记表》 示例样本 完整版.docVIP

医疗器械经营许可申请表

企业名称

统一社会信用代码

成立日期

住所

营业期限

经营场所

注册资本（万元）

经营方式

□批发□零售□批零兼营

邮编

经营模式

□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

库房地址

联系人

联系电话

经营范围

人员情况

姓名

身份证号

职务

学历

职称

法定代表人

企业负责人

质量负责人

联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件

企业人员

情况

人员总数（人）

质量管理人员（人）

售后服务人员（人）

专业技术人员（人）

经营场所和库房情况

经营面积（㎡)

库房面积（㎡)

经营场所及

库房条件简述

经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）

库房条件（包括环境控制、设施设备等）

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）

年月日

填表说明：1.本表经营范围应当按照国家食药监部门发布的医疗器械2002年分类编码和2017年的分类目录分别填写

医疗器械经营许可审批意见表

企业名称

法定代表人

企业负责人

经营场所

库