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- 2026-09-18 发布于境外
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《药品经营许可证》变更申请表
项目
原核准事项（逐项填写）
申请变更后的事项（只填变更项目）
企业名称
法定代表人/投资人/经营者
主要负责人
质量负责人
药学技术人员
经营场所
仓库地址
（包括增减仓库）
经济性质
经营方式
经营范围
营业面积
联系人
手机
邮编
变更原因
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
审批意见
市
局
审
批
意
见
所在地市管局初审意见
审查人：年月日
审
查意
见
经办人：年月日
审
批
意
见
审批人：年月日（公章）
许可证变更登记
许可证编号
副本变更登记内容
备注
附件1
现场检查情况
验收小结及结论
检查人员
姓名（签字）
检查项目
检查时间
组长
组员
组员
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