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2026年医院慢病延伸居家护理服务运行汇报材料

一、运行基本概况

2026年是我院慢病延伸居家护理从试点探索转向常态化运营的首年，服务体系已完成“医院-社区-家庭”三级架构搭建，覆盖辖区全部6家政府办社区卫生服务中心。

1.1服务定位与覆盖范围

本服务针对辖区内病情稳定的慢病患者与失能半失能老人，提供上门护理、健康指导、康复训练等延续性服务，核心目标是降低慢病患者住院率、减少医保基金支出、提升患者生活质量。服务覆盖12个街道、23个社区卫生服务站，服务半径不超过3公里，确保上门响应时间≤24小时。

1.2组织架构与人员配置

?牵头部门：护理部、慢病管理中心

?执行团队：专职居家护理专科护士12名（均取得省级专科护士认证，其中主管护师及以上占75%，平均临床工作年限8.2年）、签约社区护士28名

?支撑团队：心内科、内分泌科、神经内科、呼吸科、康复科、营养科专科医师顾问8名，医保科、信息科、医务部专职对接人各1名

?人员准入要求：必须取得护士执业证书，有3年以上临床护理经验；优先录用慢病专科护士；严禁从事临床护理工作不满1年的护士独立开展居家护理服务

1.3服务准入与退出机制

准入条件（需同时满足）：

1.确诊为高血压2级及以上、2型糖尿病伴并发症、脑卒中后遗症、慢性心衰、慢阻肺稳定期等慢病之一

2.居住在签约社区范围内

3.病情稳定，经专科医师评估适合居家护理