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养老院老人文娱活动记录表（标准版本）

一、活动基本信息

项目

内容

活动名称

________________________

活动类型

□文艺表演□手工制作□棋牌博弈□书法绘画□音乐欣赏□健身活动□节日主题活动□户外游览□其他：__________

活动时间

______年____月____日____时____分至____时____分

活动地点

养老院______区域（如：多功能厅、活动室、户外广场等）

组织策划人

________________________

现场负责人

________________________联系电话：________________________

参与工作人员

________________________（可附名单）

活动目的

□丰富精神文化生活□促进老人间交流互动□锻炼肢体协调能力□缓解孤独情绪□传承传统文化□其他：__________

活动准备

□场地布置□道具/材料准备□音响设备□座椅摆放□饮用水□急救药品□其他：__________

二、参与老人情况登记

序号

姓名

性别

年龄

房间号

身体状况

（简要）

参与状态

备注

1

________________

□男□女

____

______

________________

□全程参与□部分参与□观摩□中途离场

________________

2

________________

□男□女

____

______

________________

□全程参与□部分参与□观摩□中途离场

________________

3

________________

□男□女

____

______

________________

□全程参与□部分参与□观摩□中途离场

________________

4

________________

□男□女

____

______

________________

□全程参与□部分参与□观摩□中途离场

________________

5

________________

□男□女

____

______

________________

□全程参与□部分参与□观摩□中途离场

________________

...

________________

□男□女

____

______

________________

□全程参与□部分参与□观摩□中途离场

________________

参与总人数

______人（其中：全程参与______人，部分参与______人，观摩______人）

三、活动过程简述

（主要记录活动流程、老人参与表现、互动亮点等）

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

四、老人反馈与活动效果评价

评价维度

具体内容

老人满意度

□非常满意□满意□一般□不满意（可附典型反馈：________________________）

活动目标达成情况

□完全达成□基本达成□未达成（未达成原因：________________________）

活动亮点

________________________

存在不足

________________________

改进建议

________________________

五、特殊情况记录

（记录活动中老人出现的身体不适、情绪波动等特殊情况及处理措施）

特殊情况描述：____________________________________________________________________________________________

处理措施：_________________________________________________________