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2026年膀胱镜检查知情同意书.docx

2026年膀胱镜检查知情同意书.docx

    2026年膀胱镜检查知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    填写内容

    项目

    填写内容

    姓名

    ___________

    性别

    □男□女

    年龄

    ___________

    民族

    ___________

    病案号

    ___________

    门诊/住院号

    ___________

    联系电话

    138******

    药物过敏史

    □无□有（____________）

    联系人

    ___________

    与患者关系

    ___________

    术前诊断

    ___________

    拟行检查日期

    2026年_月_日

    出血倾向特殊标记（重要）：患者是否存在以下情况——

    项目

    是

    否

    备注

    正在服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物

    □

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