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锥虫病死亡病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（一）识别信息

1.病例编号：□□□□□□-□□□□（前6位为行政区划代码，后4位为年度病例顺序号）

2.调查类型：□首次调查□补充调查□回顾性调查

3.调查日期：________年______月______日调查完成日期：________年______月______日

4.调查单位：________________________________________________________

5.调查者姓名：____________________联系电话：________________________

6.审核者姓名：____________________审核日期：________年______月______日

（二）人口学基本信息

1.病例姓名：________________曾用名/别名：________________性别：□男□女□未分类

2.出生日期：________年______月______日年龄：________周岁月龄：______（不足1周岁填写）

3.民族：________国籍：________________身份证号/护照号：________________________________

4.职业：□农牧渔业从业人员□务工人员□公务人员□商业服务人员□