因病致贫申请书模板.docx

因病致贫申请书模板

申请人姓名：__________性别：____年龄：____民族：____

身份证号码：__________________________联系电话：________________

户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号

居住地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号

申请日期：____年____月____日

一、家庭基本情况

本家庭为____口人之家，各家庭成员具体情况如下：

1.申请人本人：____岁，现为[□务农□灵活就业□失