病历质控存在的问题及改进措施.pdfVIP

者至少天记录一次病程记录对病情稳定的患者至少天记录一次病程记录三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应当于患者入院时内完成内容包括查房医师的姓名专业技术职

病历质控存在的问题

记录发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质持续时间程度缓解或加剧因素以及演变发展情况伴随症状记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系发病以来诊治经过及结果记录

记录的要求及内容一首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应当在患者入院小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等病例特点应当在对病史体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出

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