医院医保定点服务协议书.docx

医院医保定点服务协议书

甲方：[XX省/市/县（区）医疗保障经办中心]

统一社会信用代码：________________________

住所地：__________________________________

法定代表人/主要负责人：__________________

乙方：[XX医院（全称）]

医疗机构执业许可证编号：__________________

医疗机构等级：______级______等

医保定点编码：__________________________

统一社会信用代码：________________________

住所地：_____________________