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（新）【医院感染自查自纠及整改措施】医院感染自查整改措施

本次医院感染管理自查自纠工作严格依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》等国家卫生健康委及省市卫生健康行政部门印发的规范标准，覆盖全院28个临床科室、12个医技科室、7个行政后勤部门及发热门诊、隔离病区、重症医学科、新生儿病房、手术室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室等重点诊疗区域，采用科室全面自查与院感科专项督查相结合、现场实操核查与台账资料回溯相结合、人员访谈与流程推演相结合的方式，累计排查各类风险点72项，其中一般风险点61项、重大风险点11项，全部建立问题台账并明确闭环整改路径。

为确保自查工作不走过场、不留死角，医院成立由主要负责人任组长的自查工作专班，院感管理委员会牵头制定《全院医院感染风险隐患大排查工作方案》，明确排查范围、排查内容、责任分工、时间节点及工作要求，各科室指定1名院感联络员负责本科室自查工作的组织实施，自查阶段共收回科室自查表47份，自查上报问题39项；院感科组成3个专项督查组，每组配备2名专职院感管理人员，采用“四不两直”方式深入各科室开展督查，对科室自查上报的问题进行逐一核实，同时排查未被科室发现的隐性风险，督查阶段累计发现新增问题33项，所有问题均现场反馈至科室负责人，并同步录入医