2024临床执业医师实践技能考试备考真题病史采集汇总(五).docxVIP

2024临床执业医师实践技能考试备考真题病史采集汇总(五)

1.主诉：女性，28岁，发热、面颊部蝶形红斑3天，伴游走性关节痛1周

现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①针对症状本身特征：询问发热的具体程度、波动规律，记录最高体温，是否伴随畏寒、寒战、盗汗表现；面颊部红斑的初始发作位置、扩展范围，是否存在瘙痒、脱屑、破溃、渗出，明确日晒后红斑是否存在明显加重趋势；关节痛的累及部位，是否为双手腕、双膝、双踝等多关节游走发作，是否伴随关节局部红肿、皮温升高、活动受限，是否存在晨起关节僵硬、活动后缓解的表现。

②针对诱因与伴随症状追问：明确发病前1-2周是否存在病毒感染、过度日晒、特殊药物服用、染发剂接触、劳累、情绪应激等诱因；排查有无系统性红斑狼疮特征性伴随表现：包括有无反复脱发、口腔黏膜无痛性溃疡、光过敏、皮肤瘀斑、牙龈出血、反复牙龈肿胀，有无胸闷、心悸、咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛，有无腹痛、腹泻、恶心呕吐、下腹不适，有无尿频、尿急、尿痛、眼睑水肿、泡沫尿，排除感染性疾病、类风湿关节炎、原发肾脏疾病的相关提示症状。

（2）诊疗经过：询问发病后是否前往医疗机构就诊，完善的检查项目及结果：包括血常规、血沉、C反应蛋白、抗核抗体（ANA）谱、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3/C4、尿常规、肝肾功能、胸部CT等辅助检查的具体回报结果；发病以来是否使用过非甾体类抗炎药、退热药物、糖