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2.中医馆医疗服务满意度调查表

中医馆医疗服务满意度调查表（核心测评内容）

一、受访者基础信息采集模块

本模块所有题项数据为后续满意度分层交叉分析提供锚定依据，所有选项均做明确归一化设置，无模糊分类项：

1.您的性别：□男□女□其他

2.您的年龄区间：□18周岁以下□18-25周岁□26-35周岁□36-45周岁□46-55周岁□56-65周岁□65周岁以上

3.您的常住地：□本馆所属街道辖区□本市其他行政区□本省其他地市□外省

4.您的职业类型：□机关/事业单位工作人员□企业职工□个体经营者□自由职业者□退休人员□在校学生□农林牧渔从业者□其他

5.您的医保参保类型：□本地城镇职工基本医保□本地城乡居民基本医保□异地医保□无医保全额自费□商业医疗保险

6.您此前的中医医疗服务就诊频次：□本次为首次到店就诊□年均中医就诊1-3次□每2个月就诊1次□每月就诊2-3次□每周就诊1次及以上

7.您本次到店就诊的核心诉求：□外感类急性疾病干预（感冒、发烧、咳嗽等）□慢性基础病调理（高血压、糖尿病、肠胃病等）□骨关节疼痛类问题治疗（颈椎病、腰椎病、关节炎等）□妇科/男科专项调理□中医适宜技术康养保健□儿科中医干预□皮肤病/疑难杂症针对性治疗□其他

8.您本次就诊的陪同情况：□独自到店□家属陪同□护工/工作人